Грозит ли нам новая волна COVID 19, какие еще опасные пандемии ждут человечество и как все мы – и власть, и врачи, и пациенты – должны к ним готовиться? Об этом, а также о доступных возможностях лечения тяжелых заболеваний и реабилитации самых сложных пациентов, в интервью «Московскому комсомольцу» рассказал доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ Сергей Царенко.
В период пандемии ковида он занимал должность заместителя главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 52, а сейчас возглавляет Национальный медицинский исследовательский центр «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России и является главным внештатным специалистом по анестезиологии-реаниматологии Минздрава России.
— Сергей Васильевич, начну с вопроса, который волнует очень многих. Как вы считаете, нас ждет еще одна большая волна COVID 19?
— Многие ведущие эпидемиологи и вирусологи считают, что вероятность этого невысока, и я разделяю эту позицию. Но пандемии будут, и, скорее всего, они будут респираторные. Для этого есть целый ряд оснований. Одно из них, к примеру, заключается в том, что человек сейчас попадает в экологические ниши, которые раньше не занимал в силу своей численности. Попадая в такую нишу, он неизбежно вытесняет занимавших ее ранее животных, которые были предметом атаки вирусов. Вирусам надо куда-то деваться, они будут «пересаживаться» на человека. Поэтому рано или поздно может произойти такая же ситуация, которая произошла с covid. Также мы не исключаем варианты использования вирусов в качестве биологического оружия. И шансы, что мы будем иметь новую респираторную пандемию, высоки. Через три года, через пять, или через 10 лет, мне сказать трудно – я не эпидемиолог, но она может быть. Поэтому к ней надо быть готовым — не прятать, как страус, голову в песок, а извлечь уроки из прошедшей пандемии.
— И какие же конкретно уроки мы должны извлечь?
Первый урок – в том, что помощь должна оказываться на базе обычных госпиталей, а не боксированных, инфекционных просто потому, что их не хватит. Нельзя каждого больного положить в бокс под наблюдение отдельной медсестры, как в мирное время. Также необходима четко структурированная система госпиталей разного уровня. Этого не было в самом начале пандемии, но потом фактически так и сложилось – например, та же 52-я больница была референсным госпиталем, куда перевозили наиболее сложных пациентов. Теперь это заранее надо предусмотреть.
Второе: важно понимать, что в случае резкого начала пандемии респираторной техники может не хватить, поэтому должны быть запасы — ИВЛ, средств подачи высокопоточного кислорода, средств санации дыхательных путей, средств оценки состояния пациента и, безусловно, средств индивидуальной защиты. Должен быть некий НЗ, который эпизодически используется и проверяется.
Дальше — должна быть четкая подготовка реанимационных кадров и кадровых пульмонологов, которые будут иметь потенциальный опыт оценки состояния легких. Жизнь показала, что в пульмонологов могут быть перепрофилированы и гинекологи, и урологи, но у них должна быть хоть какая-то минимальная подготовка.
Необходима сеть КТ-центров. Прошлый опыт доказал, что фонендоскопа и пульсоксиметра недостаточно, что именно компьютерная томография является ведущим методом оценки не только состояния больного, но и степени тяжести его состояния, а значит — экстренности оказания помощи, методики конкретного случая.
Третья вещь, о которой сейчас стали говорить меньше, — проблема антибиотикорезистентности. Основной причиной гибели пациентов были именно бактериальные инфекции. Отсутствие в мире разработок антибиотиков нового поколения сыграло дурную шутку для медицины и для общества, поэтому нам необходимо в срочном порядке решать эту проблему. И это целый комплекс назревших вопросов: разработка новых препаратов, проблема предупреждения заражения (так называемой асептики) и организационные задачи.
— А что-то уже происходит? Какие-то попытки решения этих вопросов предпринимаются, или все остаётся лишь в стадии обсуждений?
В период пандемии сделано очень много – в том числе приобретено много аппаратов компьютерной томографии. В целом, инфраструктурно благодаря усилиям Минздрава и регионов система сейчас на порядок лучше подготовлена к инфекционным рискам, чем была до пандемии. Проблемы с антибиотиками — это глобальная проблема всего мира. Они не только обсуждаются, но и поэтапно решаются. Например, в нашем анестезиолого-реанимационном сообществе есть четкий тренд на так называемую инфекционную безопасность пациента. В частности, у себя в ЛРЦ мы активно учим людей работать в условиях недостаточного количества эффективных антибактериальных препаратов. Раньше мы могли себе позволить два-три раза сменить антибиотик, и больной выживал. Теперь у нас такой возможности нет, поэтому важно предупредить инфицирование и передачу инфекции. То есть, это серьезный сдвиг мировоззрения. Подчеркну, что весь мир работает в таких условиях: пул резервных антибиотиков сократился повсеместно.
— Нужно изменить подходы?
— Да, прежде всего, подход амбулаторного звена. И я приветствую меры Минздрава по ужесточению приобретения антибиотиков в амбулаторном звене. Необходимо переформатировать мышление врачей амбулаторного звена, чтобы они не назначали антибиотики «на всякий случай». Во время эпидемии об этом говорилось неоднократно, но острота ситуации снизилась, и об этом стали забывать. Поэтому необходимы усилия, извините за резкость, чтобы сломать ментальность, которая присутствовала годами.
Сейчас очень жесткие меры введены по ограничению использования антибиотиков в сельском хозяйстве, однако я не могу определить, насколько эти меры достаточны, поскольку не располагаю полной информацией. Но это происходит, и должно быть ужесточено. Ведь не секрет, что антибиотики применяются не для лечения сельскохозяйственных животных, а для увеличения их массы. Причем используются именно те антибиотики, которые применяются в медицине.
— А как насчет новых антибиотиков?
— Это колоссальная проблема. По моему мнению, новые антибиотики – это стратегический тупик, потому что раньше или позже к ним тоже возникнет резистентность. Поэтому сейчас идет активный поиск методов создания условий эффективного и безопасного взаимодействия бактерий с человеком, чтобы они не вызывали взаимного антагонизма. То есть, бактерия должна выжить, но не принести вред.
Но сейчас, временно, нужны новые антибиотики. Какие-то разработки идут, это требует колоссальных затрат. Проблема в том, что как только антибиотик входит в обращение, он уже через 3-4 года становится неэффективным. Неудивительно, что фармкомпании предпочитают внедрять препараты от атеросклероза или от гипертонии. Ты его изобрел, он годами продается. А антибиотик — раз и утратил свою эффективность. Здесь решение не в плоскости экономики, здесь решение исключительно в плоскости политики и администрирования. То есть, давайте, коллеги, создавайте необходимые антибиотики, чего бы это ни стоило.
— Но коронавирус сейчас все равно есть? Он уже не такой опасный, поскольку к нему все привыкли, но люди все же болеют. Есть ли отличия от того, что было в прошлом, в позапрошлом году?
— Вы произнесли ключевое слово – «привыкли». Мы реально к нему привыкли, и не просто психологически — наш коллективный иммунитет адаптировался. Кто-то переболел, кто-то прививался, и та самая иммунная прослойка, о которой говорили много лет, сформировалась. Ковид не распространяется, потому что он наталкивается на человека, который к этому готов. Сейчас этот вирус вышел на некую позицию, когда болеют ослабленные люди, как всегда было с вирусными инфекциями. Очень пожилые, с хронической гематологической болезнью. Они болеют тяжело, и к ним — особое внимание. Конечно, вопрос, насколько долго эта иммунная прослойка удержится. Не мне, клиницисту, говорить, нужны ли новые витки вакцинации, или достаточно, чтобы популяция переболела и получила поголовный иммунитет. Лично мне кажется, что вакцинация нужна, но я не вакцинолог и не эпидемиолог.
— Считается, что большинство относится к covid-19 как к ОРВИ, и ПЦР уже не сдают. Это правильная позиция?
— При любой вирусной инфекции не надо совершать подвиги прихода на работу, не надо ребенка водить в сад и в школу. Любое вирусное заболевание заразно, вирус – это биологический агент, который живет только в живом организме. Поэтому ковид или грипп, это не имеет значения с точки зрения эпидемиологии. Если у тебя есть симптомы вирусного заболевания, постарайся не быть распространителем. Если человек надевает маску, когда он болеет, он молодец, умничка, он заботится об окружающих, но этих мер может быть недостаточно, поэтому по-хорошему человек должен сидеть дома. Когда у него вирус перестанет размножаться, репликация вируса закончится, после этого — выходи с чистой совестью на работу.
Сама по себе диагностика ПЦР имеет определенное значение, но больше для организаторов здравоохранения и для инфекционистов. Причин несколько. Первое – есть таблетированные препараты от ковида, и они лишь частично эффективны при других вирусных инфекциях. Поэтому информация о том, что это именно за вирус, позволяет их вовремя назначить. Второе — лучше знать, какая это инфекция, чтобы предпринимать эпидемиологические решения. Если говорить про лечебные действия, то они в значительной степени предпринимаются по факту наличия вирусного заболевания как такового. Дело в том, что есть этиологическое лечение, когда мы лечим инфекционный агент, а есть патогенетическое, когда мы лечим процесс, который происходит в организме. Последнее при вирусных инфекциях более-менее унифицировано. А с точки зрения этиологического — если мы знаем агент, мы можем вмешаться на более раннем этапе, и заболевание будет проходить легче.
— А как во врачебном сообществе изменилось восприятие вируса? Врачи стали как-то иначе к вирусам относиться?
— Появилось больше уважения, я бы сказал, потому что раньше нас волновали только бактерии. До пандемии мы в 52-й больнице принимали пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, и я никогда не расценивал вирусы как причину пневмонии, считал, что это бактериальные проблемы. И не только я, так все думали, лечили антибиотиками. А сейчас, когда я посмотрел картинки компьютерных томографий 2018 года, я увидел, что это были те же вирусные поражения, что и при ковиде. Это наталкивает на мысль, что механизм воздействия – один, и что иммуносупрессия, которую мы применяли тогда, также должна быть эффективна и при других вирусных инфекциях на раннем этапе. Действительно, в настоящее время люди более серьезно относятся к вирусам, осознавая, что они могут привести к летальному исходу. И это не какой-то спорадический случай, когда где-то кто-то умер от гриппа, это реальные вещи, которые могут вызываться и иными респираторными вирусами.
— Вы говорите о covid-19 в 52 больнице, ведь во время пандемии вы работали там. Но если переходить к тому, что сейчас Сергей Царенко – директор ЛРЦ, что изменил тот опыт работы?
— В ЛРЦ сохраняется настороженность по отношению к вирусной респираторной симптоматике на этапе приёмного отделения, потому что у нас плановая больница, и не дай Бог, кто-то занесёт сюда инфекцию. У нас есть тесты на старте поступления пациента, и мы его убеждаем, что и тут не надо тоже подвиг совершать. Вам подошла квота сустав оперировать, но есть симптомы вирусной инфекции? Мы прооперируем ваш сустав, когда вы выздоровеете, не волнуйтесь. А иначе вы и сами будете плохо себя чувствовать во время операции, и всех кругом заразите. Из этих соображений настороженность есть, и она намного выше, чем была до пандемии.
— Ранее в интервью вы говорили, что сильно возросла роль персонифицированной медицины, но с концом пандемии этот тренд может уйти. Что в результате?
— Вы поднимаете сложную проблему. О персонификации подхода к пациентам говорят очень много. Говорят про метаболомику, протеомику, про персонифицированный портрет пациента с разной глубины исследованиями и подстройку лекарственной и иной терапии. Но это все носит некий отвлеченный характер – когда еще великие биологические умы что-то откроют, а лечить надо сейчас. Отсюда фактически персонификация выходит в поле off-label, то есть принятие нестандартных клинических решений. Фактически происходит это так. Собираются специалисты и, понимая, что здесь нестандартный клинический случай, предлагают сделать что-то согласно определенному здравому медицинскому смыслу и накопленному собственному опыту. Но тут мы моментально вступаем в клинч с современным трендом как западной, так и отечественной медицины, согласно которому нужно работать только по определенным канонам. У нас в стране это называется «клинические рекомендации», а в них указываются только те вещи, которые прошли через рандомизированные клинические испытания. Но, во-первых, это не стопроцентный золотой стандарт. Во-вторых, например в моей специальности, анестезиологии и реанимации, не больше 10% лечебных подходов прошли через РКИ. А все остальные 90% не исследованы.
Моя позиция, и я постараюсь ее как анестезиолог-реаниматолог Царенко С.В. поддерживать, в том, что должно быть правовое поле для принятия консилиумных решений. Когда ты смотришь на реакцию пациента на препарат, когда ты по этой реакции все время оцениваешь, лучше ему стало или хуже. Это называется методом оценки эффективности, ex-juvantibus. Это не значит, что каждый врач должен быть сам себе режиссером и делать что угодно. Такой алгоритм должен существовать в правовом поле, чтобы специалист, принимающий решение, был защищён, да и больной должен быть защищён от неопытного, но ретивого доктора, который готов на себя брать ответственность при том, что у него может не быть ни навыков, ни знаний. Это серьезная тема, и она должна решаться.
— А если говорить о персонифицированной медицине и реабилитации, насколько в реабилитационном процессе важен персонифицированный подход?
— Только он и работает. К счастью, здесь меньше заорганизованности. Все-таки инструктор, специалист по лечебной физкультуре, логопед все равно ориентируются на обратную связь с пациентом. Врачу дается право для принятия решений. Он ориентируется на переносимость нагрузок, на реакцию сердечно-сосудистой системы пациента и так далее. Есть препараты, которыми мы пытаемся стимулировать нейроны, оставшиеся после инсульта, чтобы они взяли частично функцию пострадавших клеток. Мы их назначаем не по таблетке два раза в день после еды, а подбираем конкретную дозу — по оказываемому ими эффекту.
— Какие направления реабилитации самые востребованные на текущий момент?
— Самое востребованное обществом — это нейрореабилитация: после инсульта, после черепно-мозговой травмы, после спинальной травмы. Следующее по востребованности – реабилитация пациентов после травм и операций на опорно-двигательном аппарате, после пересадки искусственных суставов. Еще одной актуальной темой является реабилитация пациентов с онкологическими и кардиологическими заболеваниями. Мы к этому сейчас вплотную подбираемся, в частности, внедряем реабилитацию после операций на молочной железе, на гортани. Реабилитация при сердечно-сосудистых заболеваниях, например, после установки стентов, которые мы активно ставим, после тяжелых инфарктов миокарда, которые сопровождались стентированием.
— О реабилитации принято говорить как об этапе после лечения. А позиция Сергея Царенко состоит в том, чтобы реабилитацию начинать максимально рано?
— Я уверен, что реабилитация должна проходить красной нитью от реанимации до амбулатории, такой подход позволяет повысить качество лечение и экономит ресурсы. И это не только моя позиция, хотя, может быть, я и в меньшинстве. «Реабилитация начинается в реанимации» — это позиция, по отношению к которой есть определенный реанимационный нигилизм. Многие мои коллеги считают, что есть другие, более важные задачи. На самом деле, это – активизация пациента, известная тема фаст-трека, так называемая ранняя реабилитация после хирургической операции. 10-15 лет назад хирургические больные лежали и боялись двигаться от боли, а сейчас их в первые часы после пересадки сустава поднимают с кровати, чтобы они откашливались, чтобы они быстрее адаптировались. Это касается хирургических, онкологических операций, это касается любого послеоперационного периода. Ранняя реабилитация у нас в ЛРЦ очень активно используется, и это касается не только упомянутой категории. Особенно это важно для пациентов с черепно-мозговыми травмами, с инсультами. Там время уходит: если мозг не включается во внешнюю активность, то он, как любой неиспользуемый орган, хуже восстанавливается.
— А что можете рассказать о своем текущем месте работы — ЛРЦ Минздрава России?
У нас выработана многолетняя привычка работать с больными разной сложности, включая коморбидных пациентов, и добиваться положительных результатов. Наличие хронических сопутствующих заболеваний, наличие дополнительных проблем, не связанных с основной болезнью, является в ЛРЦ не проблемой, а задачей. Если пациент приходит с онкологией, и ему надо поставить стент в сердце, чтобы он перенес операцию, ему это сделают и после этого проведут хирургическую операцию.
Похожая история – в том, что наши пациенты после выздоровления могут пройти курс реабилитации, а также при необходимости обратиться к целому комплексу специалистов рядом, на расстоянии вытянутой руки. К примеру, у поступающих на реабилитацию больных часто бывают проблемы с органами малого таза, — пожалуйста, есть уролог, задача решается на месте.
У нас хорошая анестезиологическая служба, реанимационная служба, лабораторная, и все нацелены руководствоваться интересами больного, привыкли оказывать помощь, а не объяснять, почему мы не можем ее оказать. Это принципиальная парадигма. Я не говорю, что наш центр единственный, что больше таких нет. Но мы – в ряду таких лечебных учреждений, и, по моему мнению, — далеко не на последнем месте.
Реаниматологи, работающие в ЛРЦ — это люди, которые имеют опыт работы вместе со мной и в экстренной медицине, и в условиях пандемии, в плановой реанимационной помощи после тяжелых хирургических и онкологических операций. Я горжусь этими людьми. Это мои ученики, мои друзья, это люди, которых учил я и которые учили меня.
— И, последний, но очень важный вопрос. Кто может претендовать на бесплатную помощь в ЛРЦ?
— Все граждане нашей страны, имеющие российский полис ОМС или паспорт. Единственное исключение из этого правила — это должно соответствовать установкам того же ФОМС – Федерального фонда, что оплачивается, что не оплачивается. Например, Федеральный фонд не оплачивает ряд диагностических вещей, но эту диагностику – КТ, МРТ- пациенту может оплатить регион при направлении пациента к нам, или он готов оплатить ее сам. И тогда ЛРЦ может лечить бесплатно, за счет федерального тарифа. Но при этом, все-таки, это не любая болезнь. Мы хоть и многопрофильное учреждение, но все охватить не можем. У нас нет некоторых терапевтических профилей, мы, в основном, хирургическая клиника. У нас нет пациентов с почечными заболеваниями, мы не лечим гематологических больных, пациентов с последствиями ожогов. Основные направления — это хирургия, онкология, реабилитация, неврология.
— А москвичи не являются исключением?
— Нет, конечно, Москва тоже может. Любой москвич может прийти в любое федеральное учреждение. Не важно где человек прописан или где он живет — в Москве, Смоленске или на Камчатке.
Источник: www.mk.ru